סרטן תאי קשקש

סרטן תאי קשקש |  SCC - Squamous Cell Carcinoma 

SCC הוא סרטן העור השני בשכיחותו והסרטן השני בשכיחותו בעולם. בישראל שכיחותו מגיעה ל- 50-60 מקרים ל- 100,000 אוכלוסיה וביחס לסרטן העור השכיח ביותר – ה- BCC שכיחותו היא 1:5 עד 1:10 מקרים באוכלוסיה בהירת עור.נראה כי הגורם העיקרי הוא אור אולטרא-סגול (UV) שמקורו בקרני השמש. שכיחות המחלה נמצאת בעליה מתמדת, ככל הנראה בשל העובדה שהאנושות מבלה יותר זמן מחוץ לבית ובשל הפגיעה בשכבת האוזון המאפשרת חדירה מוגברת של קרינת UV דרך האטמוספירה. 

ישנם גורמים נוספים כגון צלקות כוויות, פצעים כרוניים, חשיפה לקרינה מייננת, חשיפה ממושכת לחום מקומי מוגבר ולחומרים קרצינוגניים במגע עם העור (פיח, נפט, עישון) וכיוב'. גם גורמים זיהומיים כגון וירוסים ממשפחת ה- HPV (רק חלק קטן מהם). חולים מדוכאי חיסון מצויים בסיכון מוגבר ללקות בסוג זה של סרטן העור. 

כיצד נראה הגידול? 

הצורה השכיחה ביותר היא הופעה של בליטה/גוש רקמה הגדל על פני העור במהירות ולרוב מתכייב במרכזו עם שוליים נוקשים והילה אדומה המקיפה אותו. צורה זו היא גם הממארת ביותר. צורה נוספת היא צורה יבלתית מכוסה בשכבה של קליפה קרנית ושלרוב אינה מתכייבת. צורה זו נחשבת פחות ממארת אך יכולה להשתנות לצורה הממארת אם אינה מטופלת בזמן. 

צורה שכיחה נוספת היא זו המופיעה באזורים חשופים לשמש כהתפתחות של נגעים מקדימים הקרויים "קרטוזות אקטיניות". נגעים אלה שניתן לגלותם כאזורי עור מחוספסים, לעיתים בגוון מעט כהה מהסביבה, ולעיתים מכוסים שכבה קרנית מחוספסת באזורים חשופים לשמש, משתנים לצורה היבלתית לרוב.  צורה נוספת היא של רובד אדמדם, מכוסה קשקשת דלה, המתפשט בצורה אפקית על פני העור, לרוב עם גבול חד מהעור הבריא שסביבו. צורה זו קרויה גם הגידול ע"ש בוון או Bowen's disease וגם בשם SCC in situ, והיא צורה מאוד שטחית שלעולם אינה שולחת גרורות אך אם אינה מטופלת במועד עלולה להשתנות לצורה חודרנית ואלימה יותר של הגידול. 

בתמונות (מימין לשמאל): גידול בצורת בליטה/גוש רקמה, גידול בעל צורה יבלתית, קרטוזות אקטיניות, גידול מסוג Bowen's 


היכן מופיע הגידול בד"כ?

הגידול יכול להופיע בכל אזור עור או ריריות, אך המיקומים השכיחים ביותר הם על עור הפנים, בעיקר על השפה התחתונה והאזניים, וכן על גבות הידיים, האמות והשוקיים. 

מהם הנזקים שהגידול עלול לגרום? 

SCC נחשב מסוכן יותר מ- BCC בשל העובדה שהוא גדל מהר יחסית ובשל הסיכון המוגבר לגרורות. הסיכון לגרורות קשור לדרגת הממאירות של הגידול וגרורות כאלה מופיעות לעיתים קרובות בשלבים מוקדמים. שיעור ההארעות של גרורות לבלוטות לימפה הוא 4-5%. סוג סרטן זה גורם לתמותה בשכיחות של 1:100 חולים.בנוסף לסכנת הגרורות מדובר בגידול היכול לגדול מקומית, לגרום לדימומים ולהרס רקמה, אלא אם הוסר. כאשר הגידול ממוקם סמוך למבנים חיוניים כגון עיניים, אזניים ואף, או בקרבת עצב, הנזק שעלול להגרם יכול להיות חמור אלא אם הנגע טופל קודם לכן ובשל נטייתו להתקדם במהירות יחסית רצוי לטפל בו ללא עיכובים. 

ביופסיה 

כל נגע עורי או פצע שאינו מחלים חייב לעבור הערכה ע"י רופא עור אשר יבדוק ואבחן מה טיבו, ובמקרים בהם האבחנה הקלינית אינה חד משמעית ימליץ על ביצוע ביופסיה. ביופסיה הוא הליך פשוט המבוצע לרוב במרפאה בהרדמה מקומית, בו נדגמת פיסת רקמה קטנה מן הנגע לצורך בדיקה באמצעות המיקרוסקופ. בחלק מהמקרים, הרופא יבחר להסיר את הנגע כולו מלכתחילה, מבלי לחכות לתשובת הביופסיה. 

הטיפול 

לאחר שאובחן כי מדובר בגידול מסוג SCC קיימות מספר אפשרויות טיפול: 

כריתה כירורגית רגילה – ניתוח קטן בו מוסר הנגע בשלמותו עם שוליים של עור שנראה בריא ברוחב של כ- 0.5 ס"מ. שולי הפצע נתפרים אחד לשני בטכניקה של דרמטוכירורגיה. לאחר הניתוח, הרקמה שהוסרה מועברת לבדיקת רופא פתולוג הבודק פיסות מדגמיות מן הרקמה תחת המיקרוסקופ וקובע מה טיב הגידול שהוסר והאם הגידול הוסר בשלמותו. 

אלקטרודסיקציה וגירוד – הגידול מגורד ומוסר באמצעות "קוּרֶטָה" (מכשיר דמוי כפית חדה) והבסיס מטופל בצריבה ע"י מחט חשמלית (שיטה לא מקובלת בחשד ל- SCC). 

טיפול בהקפאה (Cryosurgery)– הקפאה עמוקה ויסודית של הגידול וסביבתו באמצעות ריסוס ישיר של חנקן נוזלי (מתאים רק לצורות השטחיות של הגידול SCC in situ או Bowen's). 

טיפול מקומי– מריחה של תרופות כגון משחת "אפודיקס" המכילה חומר כמוטרפי בשם 5-fluorouracilאו קרם "אלדרה" המכיל חומר שמפעיל את מערכת החיסון של החולה לטיפול בגידול. טיפול זה מתאים במיוחד לצורות השטחיות ולנגעים "טרום סרטניים". 

ניתוח בשיטת MOHS– ניתוח המבוצע ע"י דרמטוכירורג שהתמחה במיוחד בשיטת ומיועד למצבים מיוחדים. הגידול מוסר תחת הרדמה מקומית והרקמה נבדקת במיקרוסקופ ע"י המנתח עצמו, כדי לוודא שכל הרקמה הנגועה הוסרה. שכבות רקמה נוספות מוסרות בשלבים עד להשגת סילוק מלא של הרקמה הנגועה. שיטה זו מניבה שיעור הצלחה גבוה במיוחד בסילוק הגידול אך אינה דרושה בכל סוגי הגידולים. המצבים בהם מומלץ לנקוט בשיטה זו – גידולים חוזרים, גידולים שהוסרו חלקית, גידולים גדולים או גידולים באזורים בעלי חשיבות מיוחדת כגון עיניים, אזניים אף ופה. לאחר סילוק הגידול במלואו הפצע נסגר בשיטות שחזור אסטתיות או נחבש ומושאר להחלמה משנית הדרגתית. 

רדיותרפיה - הקרנה של העור ע"י קרני אלקטרונים בעצמה ובפיזור המותאמים לפגוע בתאי הגידול בעור. טיפול זה משיג לפי דעת מומחים שיעור הצלחה מכובד ביותר, אם כי חסרים מחקרים מבוקרים להוכחת נתונים אלה. עצמת הטיפול מותאמת למיקום הגידול, לרקמות הסובבות אותו ולסבילות המטופל - כאשר ניתן לחלק את מנת הקרינה הכוללת לחלקים (פרקציות) הניתנים בנפרד יום אחר יום, באופן המפחית את הנזק לרקמה בריאה וע"י כך מקטין את הסבל לחולה. לצורך הגנה במהלך הטיפול מכינים מבנה מיוחד מעופרת החוסם את הגעת הקרינה לעור שאינו חשוד כמעורב. הטיפול מתאים במיוחד לחולים שהם בסיכון ניתוחי גבוה, חולים עם מספר גידולים (ברדיותרפיה ניתן לטפל במקביל בו זמנית במספר גידולים ובשטחים יחסית גדולים), חולים החוששים מפני כירורגיה (מחטים כאבים וכיוב') ומיקומים מיוחדים של גידולים בהם ניתוח עלול לגרום לנזק כבד וקשה לתיקון, או כזה שיצריך תיקון מורכב. יחד עם זאת, הצורך להגיע מספר רב של פעמים לביה"ח לצורך הטיפול מהווה מגבלה הגורמת ללא מעט חולים שמתקשים בניידות לותר על האופציה. תופעות הלוואי של ההקרנה מתחלקות לתופעות מיידיות שביטויין כוויות בעור המטופל, פצע במקום בו היה הגידול, יבוש ריריות סמוכות (למשל ריריות האף כאשר הגידול המוקרן ממוקם על גב האף) ותופעות מאוחרות - עור רגיש יחסית, המחלים לאט מחבלות או ניתוחים, ויש חשש גם לגבי התפתחות ממאירויות משניות להקרנה עצמה - תופעה שנחשבת מאוחרת במיוחד ועלולה להופיע לאחר תקופה של 15-20 שנה מההקרנה. הטיפול מצוי בסל הטיפולים לפי חוק הבריאות.טיפול פוטודינאמי - זהו טיפול יחסית חדש בסל הטיפולים. הטיפול מיועד לשטחים עם נזקי שמש קשים ולגידולים שטחיים בלבד מסוג BCC וניתן ע"י מריחה של חומר מרַגֶש לאור (Photosensitizer) הנבלע בעדיפות ע"י תאי עור לא תקינים כגון תאי גידול או תאים שנפגעו מקרינת השמש. לאחר כחצי שעה של מגע עם החומר חושפים את העור המרוגש ע"י החומר (בד"כ Amino Levulinic Acid) לאור נראה בטווח האדום והחומר הופך לרדיקלים חמצניים שהורסים את התאים בהם הוא נבלע. כך מושגת למעשה פגיעה ספציפית בתאים סרטניים או טרום סרטניים בתוך העור. לאחר הטיפול המצב דומה לכוויית שמש ותוך מספר ימים התאים הפגועים מתים ומתקלפים מהעור ומשאירים לרוב את העור אחיד ונקי מנגעים סרטנייים וטרום סרטניים. טיפול זה מתאים במיוחד לצורות השטחיות ולנגעים "טרום סרטניים". יש הטוענים כי טיפול זה כאשר אינו מצליח לסלק גידול מסוג SCC באופן מוחלט הופך אותו לגידול פעיל ותוקפני יותר. גם טענה זו לא נתמכת עד היום בהוכחות מחקריות משמעותיות. 

כמוטרפיה – טיפול כמוטרפי מערכתי (סיסטמי) מיועד בעיקר לגידולי SCC חודרניים וגרורתיים. זהו טיפול הניתן במסגרת אונקולוגית ומלווה בתופעות לוואי קשות ולרוב מלווה גם בטיפול קרינתי לגרורות עמוקות של הגידול. 

האם תשאר צלקת? 

מאחר שמרבית הגידולים מופיעים על עור הפנים , רבים מהחולים מודאגים ובצדק מטיב התוצאה הקוסמטית. כאשר הגידולים קטנים, שיטות טיפול שמרניות מניבות תוצאות קוסמטיות מצויינות. במקרים שהגידול מחייב ניתוח כריתה בשיטת MOHS, קיימות אופציות שחזור אסטתיות שונות המניבות במרבית המקרים תוצאה קוסמטית מצויינת. גם כאשר התוצאה המיידית של הניתוח אינה מיטבית – ניתן לרוב לעשות שימוש באמצעים מקומיים לשיפור ותיקון התוצאה. 

מעקב 

המחקרים מראים שכאשר אדם מפתח גידול מסוג SCC  יש לו סיכון מוגבר במידה משמעותית ביותר לפתח סרטן עור נוסף בתוך 5 שנים. לפיכך חשוב להתמיד ולעמוד בפגישות מעקב וביקורת אצל רופא העור, כדי לגלות כל התפתחות בשלב מוקדם ככל האפשר. על החולה להיות ערני ומודע לכל פצע שאינו מחלים המתפתח על העור. חשוב להשתמש בקביעות במסנני קרינה ולהקפיד על זהירות מחשיפה לשמש. 

סיכונים קשורים 

חולים שסבלו ממספר גידולים מסוג SCC או סרטני עור אחרים כגון סרטן תאי בסיס, נמצאים בסיכון מוגבר ללקות במלנומה. גידול מסוג SCC אינו יכול להפוך למלנומה. 

מניעה 

מאחר שגידולים מסוג  SCC נגרמים לעיתים קרובות ע"י קרינת UV שמקורה בשמש, מניעת חשיפה לשמש והגנה מפני קרני השמש יכולים לסייע במניעה. הגנה משמש חשובה במיוחד בילדים.על החולים לבצע בדיקה עצמית לעיתים מזומנות ולהבדק לפחות אחת לשנה בדיקת עור כללית לגילוי מוקדם של שומות ונגעים חשודים. 

חשוב לחפש צל בשעות המתאימות, במיוחד בשעות בהן קרינת השמש חזקה במיוחד (בין 10 בבוקר ל- 4 אחה"צ).מומלץ ללבוש בגדים בהירים, ארוגים בצפיפות, עם שרוולים ומכנסים ארוכים, כובע רחב שוליים ומשקפי שמש.מומלץ למרוח קרם מסנן קרינה רחב טווח המגן הן מפני קרינת UVA והן מפני קרינת UVB עם מקדם הגנה של לפחות 15 SPF.יש לחזור ולמרוח מסנן קרינה כל שעתיים בשמש ואפילו בימים מעוננים. 

ד"ר גלעד מבצע במסגרת מרפאתו מעקב מסודר אחר חולים בסיכון מוגבר לסרטן העור מכל הסוגים, תוך שימוש בדרמוסקופיה.  

בחולים מועדים מבוצעים טיפולי מניעה ובחולים המפתחים גידולים חדשים – ד"ר גלעד מסיר את הגידולים בניתוח בשיטת MOHS או 

בניתוחים רגילים או מפנה את החולים לטיפול מתאים אחר.