האם הכרחי לבצע ביופסיה לפני ניתוח מוז?

האם הכרחי לבצע ביופסיית עור לפני ניתוח מוז
או 
TB or not TB (to biopsy or not to biopsy) 

ביופסיות עור לצורך בדיקה היסטולוגית הן אמצעי ותיק וחשוב המשמש ברפואת עור לאבחון מתקדם של נגעים שהמופע הקליני ו/או הדרמוסקופי שלהם אינו אבחנתי מובהק. ברפואת עור הן מהוות חלק והמשך של הבדיקה הפיזיקאלית ולאו דווקא בהקשרים העממיים הקושרים מיידית בין ביופסיה לסרטן. ככאלה חשיבותן רבה לסיוע באבחון וכתוצאה מכך בהחלטות טיפוליות בנוגע לבעיות עור שונות, זיהומיות, דלקתיות, ניווניות ועוד.

                                 ביופסיית עור בשיטת פאנץ' 

                              ביופסיית עור בשיטת גילוח        

גם ברפואת עור לביופסיות חשיבות רבה באבחון נגעי עור סרטניים – שמקורם תאי העור עצמו או גידולים ממקורות אחרים כגון מלנוציטאריים, תאי מרקל או גרורות של גידולים ממקורות אחרים בגוף. 

יחד עם זאת ישנם מצבים בהם החשיבות והצורך בביופסיה אבחנתית פחותה ולעיתים ביופסיות כאלה עלולות גם להיות מיותרות או אף מזיקות. זה נכון בעיקר בגידולי עור קרטינוציטיים כגון גידול תאי בסיס הידוע גם בשמות בזליומה או BCC  או גידול תאי קשקש ובקיצור שמו הלועזי - SCC ובעיקר בנגעים הממוקמים בעור הפנים, קרקפת ובמקרים המיועדים בסופו של דבר לניתוח בשיטת  מוז

בלמעלה מ-90% מהנגעים החשודים לממאירות קרטינוציטית בעור הפנים והקרקפת ניתן להגיע לאבחנה נכונה על סמך שילוב של בדיקה קלינית ובדיקה דרמוסקופית – כפי שהוכח במחקרים מבוקרים שפורסמו במהלך השנים. כאשר הנגע החשוד הוא כזה שיש פוטנציאל שיגיע בסופו של דבר לניתוח כריתה בשיטת מוז, הרי הבדיקה הפתולוגית מתבצעת במהלך הניתוח ובמקרים שזה נחוץ (למשל כאשר הממצא ההיסטולוגי בניתוח אינו ממצא מובהק) הרקמה נשלחת גם לבדיקה פתולוגית פורמאלית עם צביעות מיוחדות וסמנים.

בדיקה דרמוסקופית של נגע בעור הנבדק

 

מה הם אם כן החסרונות של ביופסיה מקדימה בקבוצת גידולים זו, (בפרט לפני ניתוח כריתה בשיטת מוז) ומתי עדיף להמנע מביופסיה ? מבחינת המטופל  – ביופסיה היא פרוצדורה נוספת שנועדה לאבחון טיב הנגע. ההמתנה לתור לביצוע הביופסיה עלולה להיות ארוכה וגם לאחר הביופסיה במרבית המקרים צפויה המתנה לא קצרה עד לקבלת התשובה הפתולוגית. לאחר קבלת תשובה חיובית המאשרת נוכחות גידול יש לתאם תור לניתוח נוסף, תיאום שכרוך לא פעם בהמתנה נוספת וההמתנות כולן עלולות להצטבר לפרקי זמן משמעותיים. מעבר לאי הנוחות המיידית בביצוע הפרוצדורה ובהחלמה ממנה, על הסיבוכים האפשריים, המטופל נחשף לתקופה ממושכת של אי ודאות, חשש ואולי אף חרדה מפני המתרחש בגופו. 

מבחינת הנגע – במקרים שבהם הנגעים אינם גדולים – לא פעם הביופסיה עלולה להעלים את מקום הנגע באופן שלא ניתן לזהותו או למקמו במדוייק (למרבה הצער לרוב לא מבוצע תיעוד מדוייק בכתב או בצילום דיגיטאלי של מיקום לקיחת הביופסיה). פרק הזמן שעובר בין נטילת הדגימה ועד ההגעה לניתוח המשלים מאפשר לא פעם לעור במקום להחלים באופן שמעלים את הראיות לחלוטין. התוצאה עלולה להיות ניתוח מוז או ניתוח רגיל שלא פוגע במקום המדוייק של הגידול ומניב תשובה שלילית כזובה. הגידול עלול להופיע לאחר זמן, ליד מקום הניתוח...
כאשר הנגע הנדגם גדול יותר והביופסיה מסלקת רק חלק מהנגע, נוצרת בתוך הנגע צלקת שעלולה להסתיר בתוכה שאריות גידול מחד ומאידך עלולה לפגוע ברציפות הגידול. כאשר מנסים לעקוב אחר שלוחות הגידול (בניתוח מוז) עלול להווצר רושם שגוי כאילו הגענו לעור שאינו מעורב והגידול הוסר בשלמותו בעוד במרחק קטן משם יכול להמשיך ולהתקיים גידול שיחזור בהמשך. (מצב כזה דרך אגב שכיח וקורה לא פעם אחרי ניסיון לטפל בגידול סרטני באמצעות חנקן נוזלי).
פעולת הביופסיה עצמה עלולה לנתק פיסות גידול ולהסיע אותן בנתיב הביופסיה ובכך לזרוע פיסות גידול במיקום נפרד מהגידול המקורי. גם מקרה כזה (כמותו תועדו ואף פורסמו) עלול לגרום לכך שניתוח כריתה יסתיים בתחושה כאילו הגידול הוסר בשלמותו למרות שבמרחק לא רב מתפתח גידול חדש מהרקמה שנזרעה בפעולת הביופסיה. 

בעיות נוספות העלולות לנבוע מהפניה לביופסיה – לא פעם בפרק הזמן שעובר ממועד הבדיקה ע"י הרופא המפנה ועד ההגעה לרופא מבצע הביופסיה (כיר' פלסטי בד"כ) הנגע משתנה ולעיתים הופך פחות בולט ופחות ברור. בנוסף – גם לרופא מבצע הביופסיה שיקולים קליניים משלו ומרבית המקרים הוא אינו מצוייד בדרמטוסקופ אשר יכול לסייע בדיוק מקום הביופסיה. כתוצאה מכך הביופסיה יכולה להיות מבוצעת ממיקום לא מדוייק ולא לדגום את הנגע/הרקמה שבשלהם הופנה המטופל לביופסיה. תקלת תקשורת כזו יכולה לגרום לפספוס של גידול משמעותי, תוך שהן הרופא המפנה, הן הרופא המבצע והן המטופל בטוחים שהכל בסדר. לבעייה האחרונה יש כיום פתרון זמין ומומלץ והוא סימון וצילום הנגע בטלפון של המטופל כך שיוכל להראות לרופא מבצע הביופסיה מה המיקום המדוייק המתבקש. 

לסיכום – במקרים בהם מדובר בנגעים שיש בהם חשד לממאירות ויש סיכוי סביר שיידרש ניתוח כריתה בשיטת MOHS – רצוי לבצע תחילה בדיקה דרמוסקופית יסודית כדי לזהות אם קיימים סימני גידול מובהקים. אם הממצא ברור – אין סיבה לבצע ביופסיה ואפשר ואף רצוי להפנות את המטופל ישר לבדיקת מנתח מוז שגם יבצע ניתוח כריתה דפיניטיבי. במקרים שבהם טיב הממצא אינו ברור ולא ברור אם מדובר בנגע ממאיר – יש לצלם צילום טוב של הנגע בטלפון של המטופל/ת ולהפנות עם הצילום לביצוע הביופסיה. כאשר מפנים לביופסיה יש להנחות את המטופל/ת לבקש מהרופא מבצע הביופסיה לתעד היטב בכתב ובצילום את מקום הביופסיה כדי שאם יידרש ניתוח נוסף – הרופא המנתח ידע לזהות את מיקום הנגע שנדגם ולנתח במקום הנכון במדויק. 

חשוב לזכור שעם כל חשיבותה של הביופסיה ככלי אבחוני ראשון במעלה – לביופסיה עצמה עלולות להיות השלכות לא רצויות ותמיד רצוי לשקול את היתרונות והחסרונות בביצועה.