ניתוחי MOHS - מידע נוסף
היתרונות של ניתוח מוס (נקרא גם ניתוח MOHS , ניתוח מוז) בהסרת גידולים סרטניים
חלק מסרטני העור הם גדולים באופן מטעה, ומפושטים בתוך העור הרחק מעבר למה שנראה על פני השטח. לגידולים אלה עלולים להיות "שורשים" בעומק העור או לאורך כלי דם, עצבים או סחוסים. בנוסף גידולים חוזרים לאחר הסרה חלקית עלולים לשלוח שלוחות עמוק מתחת לפני הצלקת שנוצרה לאחר הניתוח הקודם. אחת מנקודות התורפה של סרטני העור היא העובדה שמדובר בגידולים המשכיים שמקורם בתא אחד וכל החלקים שלהם מחוברים באופן רציף זה לזה. ניתוח מוז - MOHS מנצל נקודת תורפה זו ומתוכנן במיוחד כך שניתן יהיה לעקוב ולהסיר "שורשים" סרטניים אלה עד תומם ובכך למנוע חזרה נוספת של הגידול.
מדוע נדרשת בדיקה לפני ניתוח MOHS
הן בפונים לבדיקה ביומתם והן בכאלה שהופנו ע"י רופא, המנתח חייב לאשר את האבחנה ולוודא שאכן יש צורך לנתח את הנגע בניתוח בשיטת מוס. במהלך הפגישה בודק המנתח את החולה ומוודא כי אינו סובל מבעיות המהוות גורם סיכון העלול להפריע לביצוע הניתוח או אף למנוע את ביצועו. המנתח מסביר לחולה את פרטי הניתוח, משך תקופת ההחלמה הצפוי ועונה על כל השאלות כדי שהמנותח יוכל להביע הסכמה על בסיס ידע ("הסכמה מדעת") אודות הניתוח אותו הוא אמור לעבור. בסיום הפגישה המנתח מתאם לחולה מועד ומקום לניתוח בעיתוי שיתאים לחולה ולפעילויותיו.
ההכנה לניתוח
ערב הניתוח יש להכין מעטפה ובה כל המסמכים הרפואיים הקשורים לניתוח: מכתב ההפנייה, התחייבות קופת חולים/הגורם הממן ותוצאות בדיקות המעבדה שהתבקשת/ה להכין בבדיקה הטרום ניתוחית
כדאי לנוח היטב בלילה שטרם הניתוח ולאכול בבוקר הניתוח ארוחת בוקר טובה.
בבוקר הניתוח רצוי לחפוף את הראש ולרחוץ היטב את הפנים (לאחר הניתוח נהוג לא להרטיב את המקום עד 3 ימים).
אם החולה נוטל בקביעות תרופות ע"פ מרשם רופא עליו להמשיך לקחת אותן כרגיל אלא אם נאמר אחרת.
חולים המטופלים בנוגדי קרישה (סינטרום, קומדין) צריכים להתייעץ עם הרופא טרם הניתוח. רצוי להחליף תרופות אלה בנוגדי קרישה אחרים שהם קצרי טווח יותר (קלקסן).
יחד עם זאת, אין לחדול מנטילת פלוויקס או תרופות המכילות אספירין טרם הניתוח.
אין מניעה ליטול אקמול בכל עת לפני הניתוח.
מטופלים המכירים את עצמם כמי שעלולים לסבול מחרדה עקב הניתוח מתבקשים לדווח על כך לרופא בעוד מועד. בחולים כאלה מותר ואף רצוי לקחת תרופות הרגעה קלות כמו קלמנרבין,טיפות ולריאן, תמצית פרחי באך, ובמקרים קשים יותר תרופות מרשם כגון וואליום – באמצעות מרשם רופא.
במהלך הניתוח המטופל לובש חולצת פיג'מה של המרפאה כדי לא ללכלך את הבגדים במקרה של דימום. אפשר להביא מהבית חולצה ישנה נוחה שלמטופל לא איכפת אם תתלכלך.
כדאי להביא ביום הניתוח חומר קריאה (ספר או עיתון) או האזנה (ווקמן) כדי להעביר את זמן ההמתנה באופן הנעים ביותר האפשרי.
רצוי לדאוג למלווה שיוכל לשהות עם החולה ולהסיע אותו חזרה לביתו לאחר הניתוח.
מהלך הניתוח
ניתוח מוס מבוצע ב- 3 שלבים חוזרים:
- העור במקום הניתוח מורדם באמצעות הרדמה מקומית. הגידול הנראה מוסר יחד עם שכבה דקה של רקמה נוספת מעבר לו. הרקמה שהוסרה מצולמת יחד עם פצע הניתוח והמנתח מכין מפה מפורטת של מראה הרקמה והפצע – מפת מוס. שלב זה לוקח לרוב זמן קצר ולאחריו החולה חוזר לחדר ההמתנה.
- דגימת הרקמה מסומנת ומקודדת באמצעות צבעים כדי להבדיל בין צד ימין לשמאל והחלק העליון והתחתון. טכנאי המעבדה מקפיא את הרקמה וחותך ממנה "עלים" דקיקים המייצגים את כל היקף השוליים וגבולות החתך העמוקים. ה"עלים" מונחים על זכוכיות של מיקרוסקופ ונצבעים בצביעה מיוחדת לצורך הבדיקה המיקרוסקופית. שלב זה הוא לרוב השלב הממושך ביותר בניתוח ונמשך לרוב 40-60 דקות.
- המנתח בודק את חתכי הרקמה ביסודיות תחת המיקרוסקופ. כך נבדק כל הגבול הניתוחי של הרקמה שהוסרה. כל שלוחות ושורשי הגידול, אם קיימים, מזוהים בשלב זה ומיקומם מצוין על מפת ה- מוס.
אם הממצאים בחתכים מעידים כי קיימות שאריות גידול מעבר לגבולות הרקמה שהוסרה, המנתח משתמש במפת ה- מוז כדי לזהות את מיקומן של שאריות אלה בגוף המטופל ולהסיר רקמה נוספת – רק במקום שבו נותרו עדיין שאריות "שורשי" גידול. הניתוח נמשך תוך חזרה על שלבים 1-3 עד שהבדיקה המיקרוסקופית מאשרת שכל רקמת הגידול הוסרה. כך מאפשרת שיטת ניתוח ה- מוס להותיר את הפגם הניתוחי הקטן ביותר תוך כדי הוצאה שלמה של הגידול. השיטה מונעת כריתה מיותרת של רקמה בריאה ומוודאת אגב כך שלא נותרו בחולה חלקים מן הגידול.
משך הניתוח
ברוב המקרים הניתוח מסתיים ב- 3 שלבים או אף פחות ולכן הוא צפוי להמשך בסך הכול עד 4 שעות. מכל מקום, לא ניתן לצפות מראש עד כמה גידול מפושט שכן לא פעם השלוחות הן בתוך העור ומתחת לו וללא כל סימנים על פני השטח. לכן הניתוח עלול להמשך זמן רב יותר ואנו ממליצים כי החולה יפנה את יום הניתוח בשלמותו לצורך הניתוח ומנוחה לאחריו.
יש להדגיש כי מטרת הניתוח היא הוצאה שלמה של הגידול. הגשמת מטרה זו עלולה לעיתים להיות כרוכה בתוצאות קשות מבחינה אסטטית ותפקודית (פגיעה בעצבים, כריתה של מבנים חיוניים שלא ניתן לסלק הגידול מבלי לפגוע בהם). במידה שההתפתחויות במהלך עלולות לגרום לבעיות כאלה, המנתח יעצור ויסביר לחולה מה המצב ויקבל את אישורו להמשך הניתוח.
לאחר השלמת סילוק הגידול
לאחר שהגידול הוסר בשלמותו, המנתח ידון עם החולה על האפשרויות. אלה יכולות לכלול:
1. לאפשר לפצע הניתוח להחלים באופן טבעי, ללא ניתוח נוסף. (לעיתים קרובות החלמה כזו נותנת את התוצאה הקוסמטית הטובה ביותר).
2. ביצוע "ניתוח פלסטי" לתיקון וסגירת פצע הניתוח ע"י המנתח בהמשך לניתוח ה- מוס
3. הזמנה לניתוח לסגירה מאוחרת של פצע הניתוח ע"י המנתח לאחר יום עד מספר ימים.
4. הפנייה להמשך ניתוח וטיפול במסגרת מחלקה אחרת בבית החולים (כיר' פלסטית, אא"ג., פה ולסת) ע"פ הממצאים בניתוח.
סיום הניתוח
בסיום הניתוח תבוצע חבישה מתאימה שיכולה להיות מורכבת מפלסטרים מיוחדים בלבד, או חבישה עם אזה ומשחה אנטיביוטית. באזורים שעירים כגון קרקפת/זקן/שפם ייתכן שבמקום חבישה המקום יטופל בתרסיס אוטם מיוחד.
בהתאם למשך הניתוח, מיקומו והערכת המנתח את הסיכון להפתחות זיהום משני בתקופה המיידית שלאחר הניתוח יישקל מתן טיפול אנטיביוטי לשבוע - 10 ימים לאחר הניתוח.
כאב, חבורה או נפיחות לאחר הניתוח
רוב החולים אינם מתלוננים על כאבים משמעותיים לאחר הניתוח. במקרה של הופעת אי נוחות או כאבים ניתן לרוב להשיג הקלה משמעותית עם אקמול/אופטלגין/נורופן. במקרה הצורך ירשום הרופא תרופות חזקות יותר להקלה ולמניעת הכאבים. ייתכנו חבורה (שטף דם תת עורי) ונפיחות לאחר הניתוח – בייחוד כאשר הניתוח הוא סמוך לעיניים (מצח, לחיים, אף).
הוצאת תפרים ולאחריה
במרבית המקרים התפרים יוצאו ע"י המנתח בין 7-10 ימים לאחר הניתוח בתלות בגורמים שונים. לאחר הוצאת התפרים ייתכן שתדרש המשך חבישה לתקופה שבין מספר ימים לשבועות אחדים עד להשגת החלמה שלמה של פצע הניתוח.
בחלק מהמקרים יומלץ ע"י המנתח על שימוש בג'ל סיליקון לעיסוי צלקת הניתוח באופן שישפר ויקצר את מהלך ההחלמה.
צלקת לאחר הניתוח
כל ניתוח משאיר צלקת, אבל - ניתוח בשיטת מוס משאיר את הצלקת המינימלית האפשרית
בהשוואה לשיטות אחרות תוך כדי סילוק מיטבי של הרקמה הסרטנית והמנתח משתמש
בטכניקות מיוחדות של כירורגיה פלסטית כדי להשיג תוצאות מיטביות.
בחודשים הראשונים הצלקת תהיה אדמדמה, ורק בהמשך תתבהר. מראה הצלקת
ימשיך וישתפר במהלך השנה הראשונה. חשיפה לשמש עלולה לגרום לצלקת לפתח גוון
שונה מהעור התקין ולכן מומלץ להימנע מחשיפה לשמש בשנה הראשונה.
צלקות עלולות להשאר אדומות, נוקשות, מורמות (צלקת היפרטרופית או קלואיד) גם זמן
רב לאחר הניתוח - תוצאות הקשורות בעיקר בתכונות ריפוי הפצע של המטופל. במקרים
כאלה, ישקול המנתח התערבות לשיפור ההחלמה שיכולה לכלול הזרקה של סטרואידים לתוך
הצלקת, עיסוי או חבישה עם ג'ל סיליקון ואף ניתוח לתיקון הצלקת.
פורום סרטן העור, מלנומה ונקודות חן בניהולו של ד"ר גלעד
