בדיקה לפני ניתוח MOHS
*
לא
כן
מטופל חדש
*
כן
לא
שם מלא
*
ת.ז.
*
טלפון
*
תאריך לידה
*
סוג ביטוח
*
כללית מושלם
שב"ן לאומית
מכבי מגן זהב
מאוחדת עדיף/שיא
הראל
אחר
דואר אלקטרוני (רק פניות עם דואר אלקטרוני ייענו)
*
סיבת הפניה
שם הרופא המפנה
הערות
צרוף קובץ (מכתב הפניה, אם יש כזה)